18 Mar Remboursement des médicaments dans un régime d’assurance collective : Doit-on appliquer une franchise ou un ticket modérateur?

Il faudrait habiter une autre planète pour ignorer la flambée des coûts des médicaments et son impact sur les régimes d’assurance collective. Les moyens de contrôle ont évolué et le ticket modérateur prend de la vitesse. La franchise traditionnelle est désuète? Vous vous demandez de quoi on parle? Avant d’analyser, commençons par des définitions.

Franchise

Il s’agit simplement de la part que l’assuré doit assumer dans une année civile avant que l’assureur effectue tout remboursement. Si une franchise de 50 $ s’applique au régime médicament, notre assuré va entièrement assumer ses 50 premiers dollars de dépenses. Le remboursement de l’assureur sera donc basé sur le montant restant, après déduction de la franchise.

C’est une approche traditionnelle et répandue. Quel est l’enjeu alors?

Notre bonne vieille franchise annuelle perd beaucoup de sa valeur dans le temps. Une franchise de 25 $ de 2008 n’a pas la même valeur qu’aujourd’hui, considérant que TELUS santé évalue que la prestation moyenne a augmenté de plus de 40 %! Peu de régimes ont revisité les montants de franchise à travers le temps. Son impact comme moyen de contrôle n’est plus le même…

Ticket modérateur

Premièrement, le ticket modérateur est également une franchise, puisqu’il représente la partie de la dépense qui sera assumée par l’assuré. Mais, au lieu d’être comptabilisé annuellement, il est appliqué à chaque réclamation en pharmacie. Pour ces raisons, le ticket modérateur est aussi appelé « franchise par prescription » ou « quote-part ».

Quels sont ses avantages?

 Une assurée en pleine santé qui n’a besoin que d’un seul antibiotique dans l’année appréciera le ticket modérateur plutôt que la franchise annuelle, car elle obtiendra ainsi un remboursement de l’assureur.

À l’autre extrême, on s’inquiétera du grand réclamant qui souffre de plusieurs maladies chroniques et qui doit prendre un cocktail de médicaments pour bien contrôler ses symptômes. Heureusement, lorsqu’il atteint le déboursé maximum annuel fixé par la RAMQ, toutes ses dépenses deviennent alors remboursables à 100 % par l’assureur.

Finalement, vous avez embauché une toute nouvelle recrue dans votre équipe qui entre en fonction en mi-année! La franchise traditionnelle sera appliquée entièrement, pas de prorata  alors qu’un ticket modérateur se colle à l’utilisation de la personne assurée.

Outre l’équité de cette mesure auprès des employés, elle encourage une consommation responsable et une participation active de vos employés dans la pérennité du régime. Comment?

Nous ne sommes pas sans savoir qu’une visite au cabinet du médecin se solde régulièrement par une prescription où figure plusieurs médicaments pour notre problème de santé. Lors de la visite à la pharmacie, le ticket modérateur sera appliqué à chacun des médicaments prescrits (DIN) : par exemple, deux médicaments = deux tickets modérateurs.

Et lors du renouvellement de la prescription, le ticket modérateur sera encore appliqué à chaque médicament renouvelé.

Cependant, une grande partie des médicaments peuvent être renouvelés pour une période de 90 jours. Il devient alors très avantageux de demander en pharmacie de vous remettre une quantité équivalente à trois mois, lorsque possible. Deux économies sont alors réalisées :

• L’assuré économise le coût de deux tickets modérateurs sur trois.
• Le régime va également économiser, car la plupart des pharmaciens vont ainsi toucher des honoraires équivalant environ à un renouvellement et non trois. L’assuré avisé scrutera attentivement la facture du pharmacien pour vérifier qu’il se conforme bien à cette bonne pratique d’affaires!

Et c’est là toute la puissance du ticket modérateur, puisqu’il constitue un incitatif financier pour l’assuré d’adopter une pratique de consommation responsable!

Il est également plus facile de faire évoluer le ticket modérateur pour suivre l’inflation que subit les médicaments.  Un ticket modérateur de 3 $ peut être modifié à 4 $, puis à 5 $ et ainsi suite avec les temps et le changement sera mieux perçu de la part des assurés qu’un changement subit d’une franchise de 25 $ à 50 $ ou 100 $

Les médicaments constituent la dépense principale d’un régime d’assurance collective. Il est donc avisé de mettre en place des mesures de contrôle de coûts efficaces. Le ticket modérateur en est une entraînant une meilleure consommation des médicaments par les employés et aidant à protéger la pérennité de votre régime.