18 Mai Exonération ou exemption en assurance collective?

Depuis quelques semaines, Juliette, adjointe administrative d’un bureau d’une belle entreprise manufacturière florissante, a hérité d’un nouveau dossier : la gestion du régime d’assurance collective. Juliette se pose beaucoup de questions face aux différentes situations des employés.  Aujourd’hui, Marco lui demande de s’exonérer de la garantie d’assurance santé. Est-ce possible?

Trop souvent les gens confondent les termes. Alors que l’exonération des primes résulte des suites d’une invalidité et que l’employé voit le paiement de certaines primes cesser mais la couverture d’assurance se poursuivre ( https://pinccollectif.ca/quest-ce-quune-exoneration-des-primes/ ), l’exemption est le refus de participation à une garantie.

Marco aurait donc dû lui demander d’être exempté de la garantie d’assurance santé. Mais cela n’empêche pas Juliette de toujours avoir un gros point d’interrogation… On lui a dit que l’assurance collective était 100% obligatoire pour tous ( https://pinccollectif.ca/assurance-collective-est-elle-obligatoire-pour-tous-vos-salaries/ )!

Tu as parfaitement raison Juliette; une fois qu’un employé répond aux critères d’admissibilité prévus au contrat (faire partie d’une classe d’employés admissible, période d’attente complétée, nombre minimum d’heures travaillées respecté), il doit adhérer au contrat d’assurance collective dans les 31 jours. Ce n’est pas un choix! Il doit également couvrir son conjoint ainsi que ses enfants mineurs ou, s’ils sont étudiants, jusqu’à 25 ans. On parle alors d’une obligation contractuelle.

Alors, dans quelle situation un employé peut-il être exempté?

Au Québec, la loi sur l’assurance médicaments vient encadrer les régimes privés d’assurance collective. L’assurance médicaments est obligatoire pour tous les Québécois, que ce soit par le gouvernement ou via l’employeur.

L’obligation légale mentionne que si un employé a accès à un régime privé d’assurance médicaments :

• soit par le régime collectif de son employeur, de son ordre professionnel, d’un syndicat ou
• du régime collectif d’un(e) conjoint(e),

il doit y adhérer obligatoirement et ne peut être couvert à la RAMQ.

Donc, l’exemption (le refus) de la garantie santé est possible seulement dans la mesure où l’employé démontre qu’il est couvert par un autre régime privé collectif ailleurs!

Si Juliette comprend bien, elle doit inscrire Marco avec toutes les garanties au contrat à moins qu’il ne lui prouve qu’il ait déjà une autre couverture? C’est bien ça!

Notons donc que l’exemption des garanties d’assurance vie et invalidité n’est pas permise.

Quelle est l’obligation d’un ou une administratrice de régime?

Obtenir la preuve d’adhésion à un autre régime privé d’assurance santé revient au preneur du contrat, donc l’employeur dans la majorité des cas. La RAMQ a prévu des amendes de 2 500 $ à 25 000 $ aux employeurs qui ne respectent pas l’obligation de prélever la prime pour cette garantie.

( https://www.ramq.gouv.qc.ca/fr/citoyens/assurance-medicaments/responsabilites-employeurs-assureurs )

Quelle preuve de couverture doit-on obtenir?

La RAMQ suggère d’exiger un des documents suivants: une lettre officielle de l’autre employeur ou une attestation de couverture de l’autre assureur privé.

Ce n’est pas l’assureur qui fera la vérification ou qui doit obtenir cette preuve. C’est bien le preneur au contrat qui est responsable de documenter la raison de l’exemption de ses employés et de la fournir sur demande.  Il est également recommandé comme preneur d’en faire la validation annuellement afin d’avoir en dossier une preuve à jour au dossier de l’employé.

Qu’en est-il des enfants de l’employé?

L’un ou l’autre des parents doit assurer les enfants sous son régime. Il s’agit de leur choix. Si un seul parent détient un régime privé, peu importe si les enfants demeurent avec lui, il doit les ajouter à sa couverture d’assurance.

Est-ce qu’un employé peut changer de statut de protection comme il le souhaite?

Juliette a une dernière interrogation. Certains magasinent les coûts et les couvertures…

Et c’est à ce moment que la notion de changement dans une situation de vie intervient. Si l’employé peut, lors de son adhésion, choisir de s’assurer lui-même seulement ou inclure conjoint et enfant(s), pour pouvoir modifier sa protection par la suite, il devra avoir une raison : mariage, naissance d’un premier enfant, décès, séparation, etc.

Pourquoi l’assureur encadre-t-il les changements de protections? Parce qu’un principe fondamental sur lequel repose l’assurance collective est le partage des réclamations et donc des coûts. Par conséquent, il faut que tous les membres du groupe partagent les coûts pour que ceux-ci demeurent raisonnables. Comme employeur, vous voulez couvrir tous ceux qui en ont besoin mais éviter le magasinage et la consommation.

Ne t’inquiète pas Juliette, nous serons toujours là pour répondre à tes différentes questions. Un régime administré de façon conforme occasionne moins de maux de têtes!