01 Déc Comment comprendre les termes de l’assurance collective ?

Il n’est pas toujours évident de se retrouver dans le fameux jargon de l’assurance collective… Coassurance, exemption ou quote-part, qu’est-ce que ça veut dire tout ça ? Sans devenir un expert en mots d’assurance, il est intéressant de connaître les bons termes qui sont susceptibles de nous être utiles.

N’oubliez pas que nous sommes toujours disponibles pour répondre à vos questions et vous aider à bien interpréter les clauses de votre contrat d’assurance. Voici donc un lexique sommaire de termes fréquemment utilisés pour la garantie d’assurance maladie:

Qu’est-ce que la COASSURANCE ?

La coassurance est le pourcentage établit au contrat d’assurance collective pour le remboursement des frais admissibles. En d’autres mots, cela représente le pourcentage que l’assureur remboursera pour vos réclamations. 

Exemple :

Soin réclamé : 100 $

Coassurance (% remboursement au contrat) : 80 %

Montant remboursé par l’assureur : 80$

Montant payé par l’assuré : 20$

Définition de la COORDINATION DES PRESTATIONS

Si deux adhérents conjoints sont protégés par deux contrats d’assurance collective différents et ont chacun une protection familiale, ils ont la possibilité de faire de la coordination des prestations en effectuant leur réclamation en premier lieu dans le régime de leur employeur et ensuite, de réclamer la balance des frais non couverts par l’assureur de leur conjoint. Attention! Les deux adhérents doivent détenir chacun une couverture familiale pour coordonner leurs prestations.

EXEMPTION

Droit de déroger à l’obligation d’adhérer aux garanties d’assurance maladie dans la mesure où la personne qui en fait la demande fourni la preuve qu’elle est couverte par le biais de son conjoint ou via un autre contrat d’assurance collective.

EXONÉRATION DE PRIMES

Garantie selon laquelle l’assuré est libéré du paiement de ses primes, en totalité ou en partie, lorsque son invalidité est reconnue par l’assureur.  

Que veut dire le terme FRANCHISE et qui doit la payer ?

Montant que doit assumer, au cours d’une année civile, l’assuré avant que l’assureur effectue tout remboursement. Une franchise peut varier selon le type de protection. Elle peut être par exemple de 25 $ pour une protection individuelle de frais médicaux ou de 50 $ pour une protection familiale. Attention! Ne pas confondre franchise et coassurance. La franchise est un montant fixe à atteindre avant d’obtenir un remboursement, alors que la coassurance est exprimée en pourcentage et est calculée à chaque réclamation.

QUOTE-PART (ticket modérateur)

Montant que doit assumer l’assuré pour chaque réclamation en pharmacie. Cette quote-part est payable lors de chaque achat de médicament

MÉDICAMENT EN AUTORISATION PRÉALABLE (médicaments d’exception)

Communément appelé médicament d’exception, ce type de médicament est généralement coûteux et utilisé pour des cas très précis. Les médicaments en autorisation préalable sont dans une catégorie déterminée à partir de la liste des médicaments assurés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ).

MÉDICAMENT GÉNÉRIQUE

Médicament identique ou équivalent à celui d’une marque, mais vendu à un prix inférieur à ce dernier. Les substances actives du médicament sont identiques ou équivalentes à celles du produit de marque. Seule la présentation diffère. 

MÉDICAMENT INNOVATEUR

Médicament protégé par un brevet et qui a un substitut générique équivalent.

MÉDICAMENT D’ORIGINE UNIQUE

Médicament protégé par un brevet n’ayant pas de substitut générique.

MÉDICAMENT BIOLOGIQUE

Médicament produit à partir de cellules vivantes telles que les cellules animales, les bactéries ou les levures.

MÉDICAMENT BIOSIMILAIRE

Un médicament biosimilaire est un médicament qui est très semblable à un médicament biologique. Santé Canada autorise la vente des médicaments biosimilaires selon les mêmes normes rigoureuses de qualité, d’efficacité et d’innocuité que pour tous les autres médicaments biologiques. Un médicament biosimilaire peut faire son entrée sur le marché une fois que les brevets et les protections des données du médicament biologique de référence sont expirés.

Sources

Le Guide évolutif, Vocabulaire de l’assurance collective au Québec. Michel Ferland, en collaboration avec l’Office québécois de la langue française et M. Yvon Delisle, coréviseur du Multidictionnaire de la langue française. Édition MF Conseil, Édition spéciale 5e anniversaire.

Site Web de l’Office québécoise de la langue française. www.oqlf.com

Site Web de SSQ ssq.ca/fr/medicament-biosimilaire